本人情况

姓名

性别

出生年月

民族

学号

入学时间

身份证号

学院：                 专业：　　　　　　　　班级：

曾获何种奖励

家庭经济情况

家庭户口

A、城镇     B、农村

家庭人口数

家庭月收入

人均月收入

收入来源

家庭地址

家庭成员情况

姓  名

年龄

与本人关系

工作或学习单位

申请理由：

申请人签名：                    年   月   日

班主任意见：

                           班主任签名：                   年   月   日

学院主管部门审核意见：

学院（公章）：                 年   月   日